长期咳嗽别大意 一起找病因学疗法

　　金秋十月，天气转凉变燥，昼夜温差大，免疫力低下的患者易出现感冒、发热、咳嗽等症状。河南中医药大学第一附属医院呼吸科门诊超过三分之一都是咳嗽的患者，轻者声音嘶哑、咳嗽、咳痰、乏力，症状严重的还会出现胸闷、气喘、呼吸困难等，但基本上还是以轻症为主，用点缓解症状的药就会逐渐好转。但也有部分人群咳嗽症状持续八周以上，临床上称为“慢性咳嗽”。这种咳嗽最为复杂和棘手。许多患者就医前已经自行服用了多种“消炎药”“镇咳药物”，不仅没有起到缓解治疗的作用，反而还会加重病情。慢性咳嗽需要重视，不仅需要“对症治疗”，更需要“对因治疗”。

　　慢性咳嗽常见的病因有咳嗽变异性哮喘(CVA)、胃食管返流性咳嗽、上气道咳嗽综合征(鼻后滴漏综合征)，以上是慢性咳嗽的主要病症，占慢性咳嗽病因的70%以上。而由药物所致咳嗽、支气管内膜结核、肺部/气管内肿瘤以及心因性咳嗽等也是造成慢性咳嗽的病因。

　　上呼吸道疾病引起的慢性咳嗽

　　比如本身就有慢性咽炎的患者，呼吸道感染后出现咽痛、声音嘶哑或喉间异物感症状严重，并留下久咳症状，尤其是讲话过多、情绪波动后或吸烟、饮酒刺激后会咳嗽加重，自觉喉中有痰，但又咳不出来，咳不干净。属于“咽源性咳嗽”，可给予冬凌草茶、玄麦甘桔汤、半夏厚朴汤或清咽利咽合剂等，具体需专业医师辩证论治。

　　还有部分患者之前有慢性鼻炎、鼻窦炎病史，呼吸道感染后出现分泌物(鼻涕、痰液)增多，很多患者会说，一躺下就会自觉有分泌物或液体从鼻腔滴到咽喉壁流下去，会出现睡前咳嗽、咳痰加重，不能平卧、影响休息，这种情况可称为“鼻后滴漏综合征”，该类患者长期咳嗽不缓解，鼻窦就像吊在肺上部的“脓塔”，分泌物不断地倒流导致肺部反复出现炎症。这种情况普通的止咳化痰药效果欠佳，需要加用抗生素并针对鼻炎及鼻窦炎进行诊治。

　　既往有过敏性鼻炎、过敏性咳嗽的患者，呼吸道感染或者闻到刺激性气味、接触致敏原后，气道会更加敏感，会自觉咽痒、气管痒有异物感，甚至夜间咳嗽加重。这种慢性气道炎症并不是细菌感染，尝试了各种抗生素、止咳药都无济于事，症状反而越来越重。这类多为“咳嗽变应性哮喘(CVA)”患者， 咳嗽是这种哮喘唯一的症状或者主要的表现。可行肺功能检查进一步明确诊断。这种情况最重要的是避免接触致敏原(如花粉、尘螨、动物皮毛、甚至致敏性食物等)，口服抗过敏药物会缓解症状，病情严重的患者需要按“哮喘”进行治疗。　　

　　咳嗽可能 “祸”起于胃

　　有些咳嗽患者来呼吸科门诊就诊，说既往做了一系列检查：胸部CT、肺功能、气管镜检查等都没有找到咳嗽的原因。通过仔细问诊，患者说慢性咳嗽，伴随泛酸、烧心、胃脘部胀满、喉中异物感等不适症状，口服“胃药”治好了慢性咳嗽。咳嗽为什么能被“胃药”治好?这类疾病称为“胃食管反流病”“反流性咳嗽综合症”。这类慢性咳嗽的治疗需要“肺胃同治”。这类患者需要注意睡前抬高床头、睡前3小时不再进食、避免高脂肪食物、咖啡、巧克力等，戒烟酒及减肥等生活方式改变，还需要配合促胃动力药物、抑酸药物治疗。如果这些治疗仍不能彻底解决问题，可至消化科就诊，通过消化内镜镜下治疗来改善。

　　　　咳嗽需警惕肺癌

　　近年来，肺癌的发病率和死亡率位居恶性肿瘤之首。肺癌的早诊早治对于改善患者预后和降低死亡率至关重要。40岁以上长期或重度吸烟的人群，如出现以下咳嗽情况者应高度警惕：如刺激性咳嗽2-3周而抗感染、镇咳治疗无效;原有慢性呼吸道疾病，近来咳嗽性质改变者;近2-3个月持续痰中带血而无其他原因可以解释者。此外,个人其他肿瘤史、职业致癌物暴露史、直系亲属肺癌家族史也是高危因素。

　　目前低剂量胸部CT已获得全球发布的肺癌筛查指南的推荐。必要时进行气管镜或者穿刺取活检进行病理检测、基因检测。应用磁共振、CT、超声、PET/CT等检查进行全身评估。精准诊断后制定方案治疗原发病，规律随诊。在治疗原发病的同时，可应用止咳药对症缓解咳嗽症状。　　

　　别忽视结核这个“元凶”　　

　　结核菌可导致支气管的管壁不规则增厚和管腔变窄，进而引发顽固而持久的慢性咳嗽。支气管内膜结核因为病变累及的部位相对隐匿，尤其是当结核病变仅仅累及支气管而没有累及到肺的时候，就不容易被影像学发现和临床医生想到，肺部CT可能无明显异常发现，或者磨玻璃结节、炎性索条或者钙化灶，使咳嗽成为“难以找到病因的疑难杂症”。经验丰富的呼吸科医师在排除了如过敏、胃食管反流、鼻炎、鼻窦炎等病因后，可能会建议患者做气管镜检查，最终确诊“支气管内膜结核”。　　

　　药物相关性咳嗽　　

　　ACEI类药物、某些抗心律失常药、抗菌药、抗凝药等药物可能会引起咳嗽，这类药物不仅可导致药物相关性咳嗽，而且还可能会导致原有的咳嗽症状加重。多数患者停药1周~4周后，咳嗽基本消失，但也有部分患者咳嗽会迁延。当然我们不能“因噎废食”，出现药物不良反应后在医生的指导下调整原有基础病的治疗方案，才是科学的就诊之道。　

　　重视肺部基础病　　

　　并不是所有长期的咳嗽都是慢性咳嗽。有些患者既往有肺间质纤维化、肺癌、支气管扩张、支气管哮喘或慢阻肺等肺部基础病，病毒或细菌感染后出现反复咳嗽，若感染控制不及时，会出现肺部“雪上加霜”的情况，如肺功能进一步恶化，或出现“大白肺”、甚至呼吸衰竭的情况。所以，日久咳嗽的患者不要盲目吃药，一定要及时就医寻找原因，根据具体病因进行对应治疗。

　　不明原因咳嗽根据其不同的伴随症状及基础病，详细问诊，选择胸部CT、肺功能、支气管镜、一氧化氮水平等不同的检查手段。应当先考虑常见病、后考虑少见病;诊断和治疗两者应同步或顺序进行。需要提醒的是，诊断时要排除炎症、气道等方面的疾病，比如肺部肿瘤、病毒感染、结核类疾病、支气管扩张等，明确病因针对性治疗是慢性咳嗽诊治成功的关键。

　　来源：河南中医药大学第一附属医院