别让肿瘤治疗伤了“心”，肿瘤患者更要关注心血管健康

　　68岁的张阿姨在确诊晚期黑色素瘤后接受了两个周期的免疫治疗(PD-1抑制剂)，肿瘤明显缩小。但第三次治疗后，张阿姨突然出现严重乏力、气短、活动后胸闷，被判断患上了“免疫相关性心肌炎”。

　　张阿姨的遭遇并非个例，研究发现，‌免疫治疗确实可能诱发一些心血管并发症，而免疫相关性心肌炎发病率极低、但致死率最高，正逐渐成为威胁肿瘤患者生命的 “隐形杀手”。

　　如果继续免疫治疗，可能加重心脏损伤、甚至造成死亡;如果停止治疗，好不容易控制住的肿瘤可能复发，怎么办?能否避免?如何干预?

　　今天，河南省肿瘤医院(中国医学科学院肿瘤医院河南医院)肿瘤心血管门诊、重症医学科副主任医师贾启明为大家详细讲解。

　　01.抗癌 “利器” 为何会伤 “心”?

　　免疫治疗不同于传统化疗的“无差别攻击”，它通过 “唤醒” 人体自身的免疫系统，让免疫细胞主动识别、精准打击癌细胞，大幅提升了晚期肿瘤患者的生存期，尤其在黑色素瘤、肺癌、肾癌等领域，创造了诸多 “抗癌奇迹”。

　　但免疫治疗并非完全没有副作用，其可能引发“免疫相关性不良反应”，这包括皮肤毒性、胃肠道毒性、肝脏毒性、过敏反应、发热寒颤、感染及其他症状。

　　而“心肌炎”仅是其中一种，发生率仅为0.04%~1.6%，非常罕见，但其凶险程度最高，发生重症的比例高。

　　患者一旦出现明显症状，可能已发展为急性心力衰竭或严重心律失常，抢救时间紧、难度大。40%~60%的重症患者都不可避免发生死亡。

　　因此，肿瘤患者在接受相关治疗时，需要密切关注心血管系统的变化，警惕心血管疾病的发生。

　　02.早发现，这些预警信号不可忽视

　　免疫相关性心肌炎的可怕之处，在于它缺乏典型的症状，且起病方式多样。部分患者可能仅表现为轻微的乏力、胸闷，容易被误认为是肿瘤治疗后的疲劳反应;而另一些患者则可能突然出现严重症状，进展迅速。因此，了解它的 “预警信号”，对肿瘤患者而言至关重要。

　　典型症状

　　①早期隐匿症状：最常见的是不明原因的乏力、活动耐力下降(如爬楼气喘);部分患者可能伴有轻微胸闷、胸痛，疼痛位置不固定，休息后可暂时缓解，容易被忽视。

　　②进展期症状：随着心肌损伤加重，会出现心力衰竭相关表现，如夜间阵发性呼吸困难(躺平后憋醒，需坐起才能呼吸)、下肢水肿、咳嗽(咳出白色泡沫痰);若累及心脏传导系统，还可能出现头晕、眼前发黑，甚至突然晕厥(心律失常导致脑部供血不足)。

　　③急性重症表现：少数患者会直接以 “暴发性心肌炎” 起病，出现持续胸痛、血压骤降、意识模糊等休克症状，若不及时抢救，可能在数小时至数天内死亡。

　　高危人群

　　并非所有接受免疫治疗的患者都会发生心肌炎，以下人群属于高危群体，需要在治疗期间加强心脏监测。

　　①联合用药者：同时使用两种免疫治疗药物(如PD-1抑制联合CTLA-4抑制剂)的患者，心肌炎发生率是单用一种药物的3~5倍，且病情更严重。

　　②有基础心脏病者：本身患有冠心病、心力衰竭、心肌病、高血压性心脏病的患者，心肌细胞本就处于脆弱状态，更容易受到免疫攻击。

　　③老年患者：65岁以上的肿瘤患者，免疫系统调节能力下降，且常合并多种基础疾病，发生心肌炎的风险更高。

　　④治疗早期患者：心肌炎多发生在免疫治疗开始后的1~3个月内，尤其是前6周，这一阶段是免疫系统激活的关键时期，也是不良反应的高发期。

　　03.如何早期识别：关键检查不能少

　　由于免疫相关性心肌炎起病隐匿，仅凭症状判断容易延误诊断，因此 “主动监测” 是早期发现的核心。

　　肿瘤患者在接受免疫治疗期间，需要定期进行心血管相关检查，尤其是高危人群，更要加强监测频率。

　　核心检查项目

　　①心肌酶谱：重点关注肌钙蛋白，这是心肌细胞受损的 “特异性标志物”;

　　②心电图：捕捉心律失常、心肌缺血或心肌炎症或传导异常。建议每次免疫治疗前进行心电图检查，对比前后变化。

　　③心脏超声：评估心脏结构和功能，尤其是左心室射血分数，用以提示心肌收缩功能受损。

　　④心脏磁共振：诊断免疫相关性心肌炎的 “金标准”。清晰显示心肌水肿、炎症浸润和坏死情况，为治疗方案制定提供关键依据。

　　监测频率

　　①普通风险患者

　　在免疫治疗开始前，进行一次全面心血管评估，包括心肌酶谱、心电图、心脏超声;

　　治疗期间，每2~3个周期复查一次心肌酶谱和心电图，每6个月复查一次心脏超声。

　　②高危风险患者(如联合用药、有基础心脏病者)

　　治疗前除基础评估外，建议加做心脏磁共振;

　　治疗期间，每1个周期复查心肌酶谱和心电图，每3个月复查心脏超声，若出现异常症状，随时启动紧急检查。

　　04.平衡 “抗癌” 与 “护心”

　　一旦确诊免疫相关性心肌炎，治疗的核心原则是 “及时抑制过度激活的免疫系统，保护心脏功能”，同时根据患者的肿瘤控制情况，权衡是否继续免疫治疗。医生会根据心肌炎的严重程度(分为 1~4 级)，制定个体化的治疗方案。

　　不仅如此，抗肿瘤治疗手段都会有副作用：靶向药物会引发血压波动，化疗可能导致心功能减退，放疗可能损伤冠脉血管，免疫治疗可能引发危重的药物性心肌炎。各类抗肿瘤药物都存在与冠心病的直接或者间接关联。所以要避免“生了肿瘤，栽在心脏”!

　　来源：河南省肿瘤医院