咳嗽：常见病因和常用镇咳药、祛痰药的区别

咳嗽：常见病因和常用镇咳药、祛痰药的区别

　　咳嗽是最常见的求诊症状。按病程咳嗽可分为急性咳嗽(<3周)、亚急性咳嗽(3~8周)和慢性咳嗽(>8周)，按性质又可分为干咳与湿咳(每天痰量>10m1)。

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　　急性咳嗽

　　急性咳嗽主要与上呼吸道感染有关，但亦有可能是少数严重疾病的征象之一，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。

　　1、普通感冒

　　病毒感染是感冒的主要病因。

　　主要特点：

　　临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，全身症状少见。

　　药物治疗：

　　1)抗菌药物不能缩短病程或减轻症状，且可能伴有不良反应，不推荐使用。

　　2)抗组胺药/减充血剂能明显缓解咳嗽症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎。

　　3)咳嗽剧烈者可使用中枢性或外周性镇咳药(见文后表格)。成人推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。

　　2、急性气管-支气管炎

　　病毒感染是急性气管-支气管炎最常见的病因，尤以鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。

　　主要特点：

　　①初期常为上呼吸道感染症状，随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，细菌感染者常咳黄脓痰;

　　②病程常自限，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。

　　药物治疗：

　　1)一般不必常规给予抗菌药物治疗。有明确细菌感染征象，如咳脓性痰或外周血白细胞计数增高者，可考虑给予口服抗菌药物。

　　2)剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，痰不易咳出者使用祛痰药。

　　3)未得到病原菌阳性结果前，伴喘息的急性支气管炎成人患者，使用β2受体激动剂可能受益。

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　　亚急性咳嗽

　　亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽。

　　当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3~8周，X线胸片检查无异常，称之为感染后咳嗽。

　　其中以病毒感冒引起的咳嗽最常见，又称为“感冒后咳嗽"。

　　药物治疗：

　　感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。

　　1)病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。

　　2)咳嗽症状明显者可短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂(如复方甲氧那明，2粒，3次/d)。

　　3)孟鲁司特及吸人糖皮质激素(ICS)治疗感染后咳嗽效果不确切，不建议常规使用。

　　特别提醒：

　　复方甲氧那明含甲氧那明(β-肾上腺素受体激动药)、那可丁(镇咳药)、氨茶碱(平喘药)、氯苯那敏(抗组胺药)。

　　1)请勿与其它镇咳祛痰药、抗感冒药、抗组胺药、镇静药等联合使用。

　　2)含有氨茶碱，大环内酯类(红霉素、罗红霉素、克拉霉素)、氟喹诺酮类(依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星)、克林霉素等可降低茶碱清除率，增高其血药浓度，尽量避免合用!

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　　慢性咳嗽

　　慢性咳嗽患者应首先考虑鼻后滴流综合征、胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等常见病因。

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物可引起干咳。

　　1、鼻后滴流综合征

　　鼻后滴流综合征，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，导致以咳嗽为主要表现的综合征。

　　主要特点：

　　①发作性或持续性咳嗽，以白天为主，人睡后较少;

　　②有鼻部和咽喉疾病的临床表现和病史。

　　药物治疗：

　　1)非变应性鼻炎以及普通感冒者，优选第一代抗组胺药和减充血剂。

　　2)变应性鼻炎患者优选鼻腔吸人糖皮质激素(鼻用布地奈德，64μg/每鼻孔，2次/d)和口服第二代抗组胺药(氯雷他定，10mg，1次/d)治疗。白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特，10mg，1次/d)治疗亦有效。

　　3)慢性鼻窦炎

　　常用常用药物为阿莫西林/克拉维酸等，急性发作者疗程不少于2周;

　　可联合鼻吸人糖皮质激素(鼻用布地奈德)，疗程3个月以上。

　　祛痰剂及黏液溶解剂等(如羧甲司坦500mg，3次/d)对治疗慢性鼻窦炎亦有帮助。

　　生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施。

　　2、胃食管反流性咳嗽

　　因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。

　　主要特点：

　　①咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰;

　　②有明显的进食相关性咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等;

　　③40%~68%的患者可伴反酸、胸骨后烧灼感、嗳气等典型反流症状。

　　药物治疗：

　　1)调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。

　　2)制酸药：为标准治疗方法。常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑，20~40mg，2次/d)或H2受体拈抗剂(如雷尼替丁)。质子泵抑制剂效果更佳，需餐前半小时或lh服用，疗程至少8周。

　　3)促胃动力药：大部分胃食管反流病患者有食管运动功能障碍，可在制酸药基础上联合促胃动力药(莫沙必利，5mg，2次/d等)。

　　3、嗜酸粒细胞性支气管炎

　　嗜酸粒细胞性支气管炎是慢性咳嗽的常见病因，约占慢性咳嗽病因的13%~22%。

　　主要特点：

　　①慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰;

　　②痰嗜酸粒细胞增高是主要诊断依据。

　　药物治疗：

　　1)对糖皮质激素反应良好，优选ICS治疗(丙酸氟替卡松气雾剂，250μg，2次/d)，持续应用8周以上。

　　2)初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10~20mg，持续3~5d。

　　4、咳嗽变异性哮喘

　　咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊类型，咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征。

　　咳嗽变异性哮喘是最常见的慢性咳嗽病因，约占慢性咳嗽原因的三分之一。

　　主要特点：

　　慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

　　药物治疗：

　　治疗原则与典型哮喘相同。

　　1)优选ICS联合支气管舒张剂(β2受体激动剂)的复方制剂(如布地奈德/福莫特罗)治疗，疗程8周以上。部分患者需要长期治疗。

　　2)白三烯受体拈抗剂(孟鲁司特，10mg，1次/d)治疗有效。少数ICS治疗效果欠佳者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。

　　5、变应性咳嗽

　　指具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应，临床上表现为慢性咳嗽，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效的一类患者。

　　主要特点：

　　①慢性咳嗽，多为刺激性干咳;

　　②诱导痰嗜酸粒细胞不增高;

　　③有过敏性疾病史或过敏物质接触史。

　　药物治疗：

　　糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。

　　ICS(如丙酸氟替卡松吸入气雾剂，250μg，2次/d)治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(泼尼松，10~20mg/d，3~5d)。

　　6、ACEI和其他药物诱发的咳嗽

　　咳嗽是ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率为5%～25%，在慢性咳嗽中的比例为1.7%～12%。

　　ACEI引起的咳嗽与年龄、性别和ACEI剂量无关。通常停药1～4周后咳嗽消失或明显减轻。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。

　　对于既往出现过或现在有可能是ACEI相关咳嗽的患者，可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物治疗原发病。

　　除ACEI外，β受体阻滞剂、来氟米特、辛伐他汀、奥美拉唑等引起咳嗽的个案报道。

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　　常用镇咳和祛痰药

　　咳嗽可由多种原因所致，治疗关键在于病因治疗。

　　轻度咳嗽不需进行镇咳治疗，但严重的咳嗽或咳嗽明显影响生命质量时，则可适当给予镇咳治疗。痰多患者宜用祛痰治疗，有助于治疗康复。

　　1、常用镇咳药

　　一般根据其药理作用机制将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。

　　中枢性镇咳药是指作用于延髓咳嗽中枢的一个或多个位点而起到镇咳效果的药物;外周性镇咳药指与咳嗽反射弧上的咳嗽感受器、传人神经、传出神经及效应器部位受体结合产生镇咳效果的药物。

　　特别提醒：

　　右美沙芬可引起头晕、头痛、嗜睡、易激动等，服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。

　　2、常用祛痰药

　　祛痰药是一类使痰液粘稠度降低，易于咳出的药物。

　　祛痰药可排除呼吸道积痰，减少对呼吸道粘膜的刺激，间接起到镇咳、平喘作用。

　　高渗盐水及甘露醇吸入可提高气道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液清除。

　　特别提醒：

　　除桉柠蒎肠溶软胶囊需要餐前半小时服用外，其他祛痰药均推荐饭后服用。

　　主要参考文献：咳嗽基层诊疗指南(2018年)

 

　　(来源：郑大一附院郑东院区呼吸三科)